Когда в гости приезжали правнуки, Вальтрауд Б. Шниттхен любила петь народную песню Komm, lieber Mai («Приходи, дорогой май») и смотреть из окна на играющих во дворе детей. Но в апреле у Вальтрауд Б. Шниттхен начался кашель, поднялась высокая температура, и вскоре она умерла. Ей был 91 год.
Вальтрауд Б. — одна из 400 тысяч человек, скончавшихся от коронавируса нового типа — коварной болезни, которая поражает не только легкие, но и сердце, мозг, сосуды. Тем удивительнее, что некоторые вообще не замечают течение болезни.
Почему так происходит, пока что остается большой загадкой, или «вопросом на миллион», как говорит Бернд Зальцбергер, инфекционист университетской клиники в Регенсбурге. «Особенность Sars-Cov-2 в том, что он может вызывать сильные воспаления», — объясняет врач.
Дело в том, что у некоторых пациентов с коронавирусом иммунная система активирует клетки, которые циркулируют в крови и развиваются в так называемые макрофаги, когда попадают в инфицированную ткань. Если они распознают возбудитель болезни или поврежденные клетки, то направляются напрямую к ним, окружают их и поглощают. Поэтому их называют также «пожирающие клетки», или фагоциты.
В общем-то эта «уборка мусора» в собственном организме — дело хорошее, но вирусам клетки часто мало что могут противопоставить. То, что иммунная система активирует «пожирающие клетки» при инфекционных заболеваниях, необычно и может привести к проблемам.
Организм не понимает, что худшее позади
При тяжелом течении коронавируса иммунная система, по всей видимости, посылает сигналы, которые вызывают воспаления, чтобы освободиться от возбудителя и мобилизовать новые фагоциты, хотя инфекция уже давно подавлена и антитела блокируют вирусы. Организм в этот момент не понимает, что худшее уже позади, и продолжает всеми силами бороться с вирусом — с опасными для жизни последствиями.
Этот феномен известен также на примере возбудителя MERS — еще одного коронавируса и близкого родственника Sars-CoV-2. В случае с MERS, или ближневосточным респираторным синдромом, эта избыточная реакция встречалась особенно часто. Вот почему смертность от MERS зачастую была выше по сравнению с covid-19.
Что именно вызывает воспалительную реакцию, непонятно. «Должен быть какой-то выключатель, — говорит Зальцбергер. — Мы еще точно не знаем, какие факторы играют роль». Первые исследования показывают, что определенные параметры способствуют тяжелому течению заболевания. К ним относятся пожилой возраст, ожирение, высокое давление и диабет.
Какие факторы оказывают наибольшее влияние, не всегда можно четко проследить. «У пожилых людей иммунная система более склонна к воспалительным реакциям», — отмечает Томас Камрадт, президент Немецкого общества иммунологии и директор Института иммунологии Университетской клиники Йены. Они также чаще страдают от высокого давления и лишнего веса. Поэтому неудивительно, что эти заболевания встречаются у многих пациентов с covid-19.
Данные о 4,1 тысяч пациентах с covid-19 в Нью-Йорке показали: люди с ожирением, то есть индексом массы тела свыше 30, чаще проходили лечение в больнице. Для 50-летнего мужчины ростом 1,80 м в это соответствует весу около 96 кг. Риск попадания в больницу или даже смертельного исхода возрастает при индексе массы тела 30 в четыре раза, а при индексе более 40 — в шесть раз.
Известно, что жировая ткань может способствовать развитию воспалительных процессов. Существует теория: если жировая подушка слишком быстро нарастает, она недостаточно снабжается кислородом, и мобилизуются «пожирающие клетки». Возрастает риск хронических воспалений и рака. Играют ли эти процессы роль при коронавирусе, пока с уверенностью никто сказать не может.
Вероятно, для течения заболевания имеют значение и генетические факторы. Определенные генные мутации могут способствовать развитию чрезмерной реакции иммунной системы. При так называемом гемофагоцитарном синдроме некоторые естественные киллеры иммунной системы дефектны.
Они хотя и могут распознать инфицированную ткань и посылают сигнальные вещества, которые привлекают других помощников иммунной системы, но не могут «отключить» вредоносные клетки. Это может вызвать опасную для жизни цепную реакцию, в результате которой иммунитет атакует и здоровые клетки.
И в отношении других болезней известно, что у определенных групп пациентов они проходят тяжелее, причем не только у пожилых. Во время пандемии свиного гриппа в 2009 году тяжело заболели множество очень молодых людей. «Какие факторы тогда повлияли, мы выяснить не смогли», — говорит Зальцбергер. Для этого было слишком мало проб заболевших пациентов.
Почему мужчины болеют чаще?
С коронавирусом ситуация другая. По всей стране в больницах собирали данные и пробы пациентов, и теперь их можно исследовать. Первые результаты появится, вероятно, в следующем году, а может, и раньше, предполагает Зальцбергер.
«Один из вопросов, которыми мы занимаемся: почему мужчины чаще болеют в тяжелой форме, чем женщины?» — сообщает Зальцбергер. Он предполагает, что генетические изменения X-хромосомы могут играть свою роль. У женщин их две. Если на одной есть ошибка, то другая хромосома часто может ее компенсировать. У мужчин же одна X-хромосома и одна Y-хромосома.
«Чем лучше мы поймем иммунный ответ, тем надежнее будут потенциальные вакцины». В очень редких случаях активная иммунизация, при которой вводится слабая форма возбудителя, может вызвать сильную или ошибочную реакцию иммунной системы. Появится ли вакцина от коронавируса и когда, пока не ясно. По всему миру ведутся соответствующие исследования.
Согласно выводам из недавнего исследования, представленным в Cell, коронавирус попадает в организм через нос. Но у разных пациентов заболевание протекает совсем по-разному. У многих заболевших поначалу поражается инфекцией ротоглотка. Появляется кашель, боль в горле, у некоторых сильно поднимается температура.
Далее инфекция может опуститься в нижние дыхательные пути, то есть в легкие. В этом случае состояние пациента резко ухудшается. Такое течение болезни было и у британского премьера Бориса Джонсона.
Другие же вообще не замечают инфекцию. Согласно исследованиям, почти половина инфицированных коронавирусом не имели симптомов. Однако не всегда понятно, были ли они без симптомов только на момент обследования, а потом они все-таки появились, или симптомов не было вовсе.
При бессимптомном течении вирус, по всей видимости, распространяется в ротоглотке так же обширно, как у людей, которые заболевают. Высока вероятность, что инфицированные могут еще долгое время заражать других — вероятно, даже более двух недель.
Иммунная система реагирует и на бессимптомное течение
Проблема заключается в том, что такие бессимптомные течения диагностируются очень редко, потому что тестируют прежде всего людей с типичными жалобами. Те, у кого нет симптомов, чаще всего узнают о том, что заразились, случайно — например, когда тестируют всех сотрудников больницы или пассажиров круизного лайнера.
«Вероятно, иммунная система человека реагирует и на бессимптомное течение, — предполагает иммунолог Камрадт. — Только инфицированные этого не замечают». Такие жалобы, как кашель, высокая температура и воспаления, — не причина вирусной инфекции, а попытка организма избавиться от возбудителя.
Согласно одной теории, реакция иммунной системы может зависеть от того, сколько вирусов одновременно штурмуют организм. После контакта с особо высокой дозой вируса, например, если кто-то чихнул вам прямо в лицо в небольшом помещении, организм может начать защищаться более активно, и риск тяжелого течение возрастает.
Даже не заметив инфекцию, некоторые могут получить иммунитет на какое-то время. О других болезнях известно, что в организме вырабатываются антитела даже при бессимптомном течении. Сколько держится иммунитет в случае с covid-19, неясно, ведь этот возбудитель появился не так давно.
«Меня удивит, если иммунитета не будет вообще», — говорит иммунолог Камрадт. Хотя уже сообщалось о возможном повторном инфицировании, есть вероятность, что те люди еще не полностью выздоровели, когда делали новый тест. «Я не знаю ни одного случая, когда кто-то заболевал спустя месяцы», — говорит Камрадт. В случае родственного возбудителя SARS (атипичной пневмонии) доля антител, способных нейтрализовать вирус, постепенно снижалась спустя два года. Возможно, и в случае covid-19 иммунитет появляется на такой же период.
Неясно также, проходит ли бессимптомное течение без последствий для организма. Некоторые пассажиры круизного лайнера Diamond Princess c положительным тестом на коронавирус рассказывали, что у них не было симптомов. Тем не менее у них были выявлены изменения в легких, характерные для covid-19. Но все же непонятно, был ли именно коронавирус причиной этих изменений.
Несмотря на всю неопределенность, одно известно точно: новый коронавирус может быть смертельным. Вальтрауд Б. была последним связующим звеном в нашей семье, рассказывает ее внучка Мария: «Я очень по ней скучаю».
Юлия Кеппе, Der Spiegel (Германия)
