Редакция портала nuz.uz обратилась с уважительной просьбой прокомментировать письмо читательницы «Роды платные или бесплатные?» к другу нашей газеты Бахрому Дурманову – хорошему доктору, доценту Ташкентского института усовершенствования врачей.
Прежде чем комментировать саму статью и описанные в ней факты, надо рассмотреть вопрос о бесплатности медицины в целом. Вопрос платности или бесплатности услуг государственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) – тема тонкая и даже болезненная. Так повелось с времен бесплатной советской медицины, что когда говорят о бесплатных медицинских услугах, то население ожидает полный комплект бесплатных услуг в период всего пребывания пациента в государственном ЛПУ. По целому ряду объективных, нередко и субъективных причин такой идеал в реальной жизни недостижим.
В соответствии с «Законом Республики Узбекистан об охране здоровья граждан» (далее – Закон), статья 8 «Государственная система здравоохранения», часть 3-я «Лечебно-профилактические учреждения государственной системы здравоохранения оказывают гарантированную государством медицинскую помощь населению бесплатно. Объем и порядок оказания бесплатной медицинской помощи устанавливаются законодательством»; часть 4-я «Медицинские и иные услуги сверх установленного государством гарантированного объема медицинской помощи являются дополнительными и оплачиваются населением в установленном порядке».
Это означает, что в соответствии с имеющимися на определенном этапе экономического развития государства возможностями оно определяет, какие виды медицинских услуг и для каких контингентов населения могут быть гарантированно обеспечены государством за свой счет, то есть бесплатно для граждан – такая помощь называется «гарантированной государством бесплатной медицинской помощью», а в обиходе ее попросту называют «бесплатной медицинской помощью». Бесплатность для населения не означает, что медицинское учреждение должно оказывать эти услуги безвозмездно – расходы на оплату труда персонала и другие прямые расходы медучреждения возмещает государство в определенном порядке. Основных критериев для выбора объемов и показаний к бесплатной медицинской помощи пять: экономические возможности государства; социальная значимость отдельных групп заболеваний (их опасность для окружающих, высокий ущерб от болезней для общества и т.п.); отдельные социально малозащищенные группы населения; наличие доступных медицинских технологий для лечения льготных заболеваний или социальных групп; выбор наиболее затратно-эффективных пакетов медицинских услуг для каждой льготной группы.
Первая объективная сложность – определить те самые гарантированные государством пакеты медицинских услуг, рассчитать их. Например, приход семейного врача домой к пациенту – услуга платная или бесплатная? В данном примере посещения больных на дому семейным врачом по неотложным состояниям, а также осмотры родильниц (женщины после родов) и новорожденных на дому в течение определенных сроков после родов в рабочее время врач входят в пакеты гарантированных медицинских услуг. А в остальных случаях, тем более в нерабочее время, врач не обязан посещать своих пациентов на дому безвозмездно – они сами должны в необходимых случаях прийти к нему на прием в семейную поликлинику в рабочее время врача.
К одному из видов гарантированных государством бесплатных медицинских услуг относится медицинская помощь при неотложных состояниях в рамках разработанных стандартов неотложной медицинской помощи. В настоящее время применяется термин «экстренная медицинская помощь», который требует своего разъяснения с точки зрения закона.
Экстренная медицинская помощь включает два вида помощи – неотложную и срочную. Неотложная помощь оказывается при состояниях, когда имеется прямая угроза для жизни или качества жизни пациента в течение ближайших часов или минут и должна быть оказана, как правило, в течение 1-2 часов.
Срочная медицинская помощь оказывается при состояниях, когда прямой угрозы для жизни или качества жизни пациента нет, однако в течение ближайших часов или дней могут развиться нетипичное течение или осложнения основного заболевания с прямой угрозой для жизни пациента или ее качества. Срочная помощь должна быть оказана, как правило, в течение 12-24 часов.
В соответствии со статьей 30 Закона «Неотложная и скорая медицинская помощь», часть 1, «Граждане имеют право на получение неотложной медицинской помощи в любом лечебно-профилактическом учреждении системы здравоохранения».
В законе платность или бесплатность неотложной медицинской помощи не регламентирована. Однако на практике государство определило неотложные состояния как социально значимые и льготные, и оказывает неотложную медицинскую помощь в соответствии с установленными протоколами и стандартами в определенных государственных бюджетных ЛПУ бесплатно для пациентов.
Если в конкретной ситуации имеющиеся в больничной аптеке лекарства для неотложной помощи могут быть заменены более дорогостоящими и более эффективными средствами, при том, что у родственников больного имеются соответствующие финансовые возможности, то врачи отделения дополнительно к оказываемой бесплатной помощи также могут: выписать рецепт для покупки нужных препаратов в розничной аптеке; предоставить платные сервисные услуги в виде люкс-палаты; предоставить платные сервисные услуги в виде отдельного дневного или круглосуточного сестринского поста. Дополнительно для ухаживающего за пациентом лица в качестве платной сервисной услуги может быть предоставлено место (приставная койка или кушетка с комплектом постельного белья) для ночного пребывания рядом с больным.
Все беременные женщины в настоящее время берутся на учет в соответствующем учреждении первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) — семейной поликлинике или сельском врачебном пункте, семейным врачом (врачом общей практики — ВОП), обслуживающем участок по месту проживания беременной. Если она по месту своего фактического проживания не прописана, то ей необходимо обратиться с соответствующим заявлением к руководителю соответствующего учреждения ПМСП.
При нормальном течении беременности в определенные сроки ВОП или акушерка учреждения ПМСП назначает ряд анализов, часть из которых делается в самом учреждении, часть – в центральной многопрофильной районной поликлинике или профильных диспансерах. Плановые анализы в этих учреждениях – бесплатные для пациенток.
В случаях осложненного течения беременности, в том числе при наличии или возникновении серьезных экстрагенитальных (не связанных с самой беременностью, хотя беременность может их спровоцировать) заболеваний больная направляется под наблюдение и ведение специалистов центральной районной многопрофильной поликлиники, районных диспансеров или обслуживающего данный участок акушерско-родильного комплекса (по-простому – роддом). В пределах возможностей, имеющихся в рамках государственного бюджетного финансирования, и в соответствии с действующими стандартами или регламентами, данные учреждения осуществляют необходимые мероприятия бесплатно для пациентки. Ситуации у конкретных больных могут быть очень разными, и может оказаться так, что необходимые для больной отдельные мероприятия (анализы, лекарства и т.п.), могут быть платными или вообще не предоставляться этими государственными ЛПУ. В таких случаях больной может быть рекомендовано обратиться в частную клинику. Здесь все очень индивидуально.
Роды в настоящее время в Узбекистане принимаются бесплатно во всех районных и городских роддомах. В случае помещения беременной в люкс-палату или при необходимости назначения отдельных дополнительных лекарств, отсутствующих в аптеке роддома, будут дополнительные расходы, поскольку в объемы государственного финансирования они не входят. В областных и республиканских учреждениях бесплатные медуслуги предоставляются на основании ордеров, выдаваемых государственными органами управления здравоохранения, остальные услуги, включая принятие родов, платные.
Кстати, хотя я и не акушер-гинеколог, однако мне по роду деятельности приходилось бывать в современных роддомах, в том числе на селе. Сегодня даже в сельской местности роддома имеют оборудование для выхаживания недоношенных. На практике у нас уже выхаживают новорожденных весом 1 кг! Есть проблемы с недостатком воды в отдельных местах, бывают перебои с электричеством, но в целом материально-техническая база роддомов, по моему мнению, вполне адекватная.
Теперь комментарии к описанному случаю. Хотя женщина не указала место проживания, по ряду деталей можно предположить, что все происходило в городе Ташкенте, из этого и будем исходить.
Учитывая реальные сложности в объемах финансирования государственных ЛПУ, на практике случаются ситуации, когда в какой-то момент не хватает перчаток, дезинфекционных средств, лейкопластыря и т.п. Здесь нельзя дать однозначный комментарий к фактам, описанным в статье, связано это было с нерасторопностью менеджеров ЛПУ или действительно не хватало средств, в каждом случае надо разбираться отдельно.
По поводу действий отдельных врачей, описанных в статье. Похоже, что врач, назначивший срочный аборт, и врач, не усмотревший за температурящей беременной с осложненной беременностью, действовали за пределами врачебных стандартов и врачебной этики, однако дать конкретную оценку их действиям по общему описанию в статье не представляется возможным.
По поводу ситуаций, когда из пациента «выжимают» деньги, комментировать излишне – кроме совета в каждого подобного рода конкретном случае, сразу призывать «отжимальщика» или «прижимальщика» к ответу, ничего сказать не могу.
А теперь общий комментарий по медицинской составляющей описанного случая. У беременной была анемия средней степени, которая к концу беременности перешла в легкую степень. Хотя женщина пишет, что лекарства не помогли, а помогла диета, можно определенно сказать следующее: анемия даже на фоне активного лечения сразу не проходит, поэтому в данном случае свою роль, несомненно, сыграли и лекарства, и диета. Учитывая какие-то проблемы с наследственностью, больную даже направляли в институт переливания крови. Может быть, здесь были элементы перестраховки со стороны врачей, но ведь это делалось ими точно не для своего личного кармана, а для беременной. Насчет лишних и бестолковых анализов комментировать сложно, здесь нужна конкретика.
В целом создается впечатление, что беременная, как и положено, была не просто под наблюдением, а что у нее были достаточно серьезные осложнения по ходу беременности. Это подтверждается и фактом кесарева сечения. Родильницу пришлось родоразрешать путем операции кесарева сечения. Это означает, что по совокупности экстрагенитальных заболеваний и факторов риска, а возможно, в связи с осложненным течением беременности это был наиболее безопасный вариант и для матери, и для ребенка.
Конец – всему делу венец! Ребеночек родился, и, учитывая, что мамаша ничего не написала о состоянии его здоровья, похоже, что у него все в пределах нормы. А значит, результат беременности был как минимум удовлетворительным, а может, даже хороший, несмотря на осложненную беременность. А это значит, что в целом врачебная тактика ведения беременной и ее родоразрешения в данном случае были обоснованными и правильными. Лирические отступления по поводу «спонсорской помощи» и «благодарностей» делать не стану, каждый пусть сам решает. Для меня важно, что, несмотря на имевшиеся медицинские проблемы, медикам в данном случае удалось довести дело до благополучного исхода.
Мои поздравления лечащим врачам, молодой мамаше, ее ребеночку и ее семье!
Бахром ДУРМАНОВ.
к.м.н, доцент
