Петр Евгеньевич, Вы совершили интересный экскурс в иммунологи и теперь прошу ответить Вас на вопрос: что необходимо предпринять для профилактики COVID-19?
Если говорить о профилактике этого вируса с позиций иммунологии, то самым надежным методом будет, конечно, вакцинация. Еще раз повторю, что вакцину сделать не так сложно, но очень сильной она вряд — ли будет. Для этого есть свои причины. Тем не менее, если защиту организма на 1-1,5 года она сможет обеспечивать, то это в эпидемическом плане совершенно достаточно.
Другим методом профилактики можно считать применение плазмы крови переболевших пациентов или гипериммунных сывороток крови. (Мы с вами это подробно уже разбирали.) Введение таких препаратов здоровым людям, в целях профилактики, называют пассивной иммунизацией, так как антитела здесь не вырабатываются самим организмом, а переносятся от других людей. Подобная иммунизация способна защищать человека от заражения где-то в течении 1-2 месяцев.
В перспективе для профилактики можно использовать синтетические антитела или пептиды (маленькие белки). Если их молекулы смогут прицепляться к коронавирусным S-белкам и таким образом, как «ловушки», блокировать распространение вируса, то это станет интересным решением.
Некоторые компании предлагают рекомбинантные пептиды, имитирующие частички рецепторов АПФ2. Они заявляют о возможности быстро и в большом количестве сделать их. Остается только выяснить иммунные и аутоиммунные последствия их применения.
И уж совсем фантастическим, на мой взгляд, звучит предложение о введении в организм антител, против наших же рецепторов АПФ2. Предполагается, что заблокировав таким образом этот рецептор, коронавирус не сможет присоединиться к нашей клетке.
Но здесь возникает большой и очень дискутабельный вопрос: а насколько необходим данный рецептор для самого организма? Если его заблокировать, то какие будут последствия такой насильственной блокады?
Но вышеперечисленные методы все-таки гораздо рациональнее применять непосредственно для лечения больных. (За исключением вакцинации, которая и предназначена именно для профилактики. Хотя, специальная лечебная вакцина при COVID-19, на мой взгляд, тоже была бы очень эффективна).
Если говорить о профилактике в бытовом плане, то кроме различных мер социально -гигиенического характера (типа дистанции, маски, чистые руки) надо обязательно обратить внимание на состояние своего здоровья и иммунитета. В идеале- целесообразно подготовить организм к вероятному заражению.
Как мы сейчас понимаем, вирус очень опасен для пожилых людей с хроническими заболеваниями, иммунодефицитами и нарушениями метаболизма. При хорошем иммунном статусе болезнь обычно протекает легко или бессимптомно.
Безусловно, возраст назад не вернешь, что очень жаль, конечно. Но на здоровье, именно сейчас, обратить внимание следует. Я имею в виду правильное питание, водный режим, витамины, стимуляторы иммунитета, сон, моцион и т.п. Особенно это актуально весной, когда, после зимнего периода, иммунитет часто ослаблен.
А что следует предпринимать при уже начавшейся болезни?
Раньше я уже рассказывал о патогенных реакциях, спровоцированных коронавирусом во время болезни. Задача медиков такие патогенные реакции нейтрализовать.
Каким образом?
Ну прежде всего, что можно сделать против самого коронавируса и как предотвратить его связывание с рецепторами АПФ2?
В организме лучше всего нейтрализовать S-белки вируса антителами или вышеописанными «ловушками». Тогда структура белка изменится, присоединения вируса не произойдет, и он погибнет.
В последнее время появились интересные сообщения о том, что низкомолекулярные гепарины могут нарушать структуру S- белка коронавируса, делая его неспособным к соединению с клеткой. Этот факт, с учетом очень полезных антитромботических свойств данного препарата, делает его очень перспективным в плане лечения.
Но у нас есть и другой участник процесса — рецептор АПФ2. Можно попытаться изменить его структуру и тогда тоже соединения с вирусом не произойдет. Образно говоря, если не удается «испортить ключ», то можно поменять «замок».
Китайские доктора, ликвидировавшие эпидемию в Ухане, использовали для лечения больных средства традиционной китайской медицины. В частности, они считают, что целый ряд натуральных препаратов способен изменять свойства рецепторов АПФ2 и тем самым защищать организм от атаки коронавируса. Это:
1. Гиспередин — биофлавоид, в большом количестве содержащийся в кожуре лимонов и апельсинов.
2.Никотинианамид — белковый комплекс, извлекаемый из бобов сои. (Не путать с никотинамидом — производным витамина В3).
3. Глицерризин — кислота, содержащаяся в корнях солодки (лакрицы). Препараты этого растения часто используют при простудных заболеваниях.
Ну и в дополнение — хлорохин, который сейчас так широко применяют для лечения COVID-19 тоже может влиять на структуру АПФ2.
Уже внедрившийся в клетку вирус можно подавить, используя коммерческие интерфероны альфа, бета, и лямбда. Это очень хорошо получается в культуре клеток (т.е. в пробирке) и достаточно удовлетворительно в организме человека.
Я уже рассказывал, что коронавирус подавляет выработку собственного интерферона у зараженной клетки. Но вот если интерферон поступает из внешней среды, то его сигнальные пути, вирус, по-видимому, блокировать не может.
В таком случае репликация коронавируса подавляется. Особые надежды специалисты возлагают на интерферон лямбда, так как он не провоцирует синтез про-воспалительных цитокинов и не активирует нейтрофилы.
В остальном же, все проблемы, связанные с побочными эффектами применения интерферонов — безусловно остаются (лихорадки, боли в мышцах, суставах, психопатические эффекты и т.п.)
Внедрившийся в клетку вирус, вернее его размножение, можно подавить, используя специальные противовирусные химические препараты. Это:
1. Блокаторы вирусных ферментов — протеаз (Лопинавир/Ритонавир — применяется для терапии ВИЧ). Оказалось, что их эффект против коронавируса существенно увеличивает блокатор протонной помпы (Омепразол), так как защелачивает среду в эндосомах.
2. Ингибиторы вирусных ферментов — полимераз. Наиболее перспективным ингибитором РНК полимеразы представляется Фамиравир (Авиган). Препарат демонстрирует неплохой эффект против коронавируса и самое главное малотоксичен. Другим перспективным препаратом этой группы считают американский препарат Ремдесивир.
3. Хлорохин и его производные — подавляют синтез нуклеотидов и репликацию вируса в клетке. Оказывают на организм многостронее действие.
В настоящее время проводятся испытания десятков разнообразных химических противовирусных препаратов. Такие препараты — главный «козырь» многих крупных фармацевтических компаний. И в этом жестко-конкурирующем марафоне очень трудно определить по литературным данным, какова реальная эффективность многих из них. По материалам различных исследовательских групп, в среднем, она варьирует от 30% до нуля.
Это еще раз подтверждает известное положение, что хороших противовирусных препаратов у нас пока нет. И это уже не говоря об их многочисленных и очень серьезных побочных эффектах. Но несмотря на это, у данного направления есть хорошие перспективы.
А чем можно нейтрализовать те патологические процессы, которые провоцирует в организме коронавирус?
Прежде всего следует блокировать воспалительные реакции.
Традиционно для подавления воспалительных реакций в медицине используют глюкокортикостероиды. Кроме своего разностороннего действия на организм, они эффективно тормозят активность фактора NF-kB. Того самого, который и вызывает массовый синтез цитокинов. Поэтому китайские врачи сразу же стали применять кортикостероиды в лечении пневмонии при COVID-19.
Действительно, интенсивность болезни удавалось снизить. Но болезнь не прекращалась, а просто растягивалась во времени. И летальность, как оказалось, совершенно не уменьшилась потому что, подавляя воспаление, кортикостероиды одновременно подавляли и противовирусный иммунный ответ.
После долгих обсуждений и дискуссий эксперты пришли к выводу, что если уж применять кортикостероиды при лечении COVID-19, то только в очень небольших дозах и под строгим контролем.
Другим, достаточно безопасным и эффективным блокатором NF-kB, является натуральный продукт — Ресвиратрол. Это вещество, обладающее так же противоопухолевым и антиоксидантным эффектом, в значительных количествах содержится в красном винограде.
Интересно, что нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), такие как аспирин, ибупрофен и др. при развитии пневмоний не проявляют никакого положительного эффекта.
Чтобы подавить развитие «цитокинового шторма», нужно снизить количество про-воспалительных цитокинов. Этот вопрос сейчас пытаются решать с помощью препаратов моноклональных антител, способных блокировать соответствующие цитокины. В частности- такие, как анти-C5a; анти- IL6; анти — TNFa; анти-IL1b и др.
Весьма полезно при лечении, уменьшить процессы секреторной дегрануляции, которая, как вы помните столь разрушительна для клеток организма. Для этих целей обычно применяют:
1. Кромогликат натрия – препарат, часто используемый при аллергиях 1 типа.
2. Теофиллин — препарат, хорошо зарекомендовавший себя при лечении бронхиальной астмы.
Для предотвращения образования тромбов в мелких сосудах показано применение антикоагулирующих средств. Это очень важная группа медикаментов в терапии COVID-19. Тромбообразование в сосудах — один из наиболее грозных факторов в патогенезе данной болезни. Именно с ними, чаще всего, связывают случаи внезапной смерти даже у выздоравливающих людей. Для предотвращения тромбообразования обычно применяют:
1. Низкомолекулярный гепарин и его производные. Препараты гепарина имеют очень хорошие перспективы в терапии COVID-19 и сейчас интенсивно изучаются.
2. Натрия гидроцитрат — химическое соединение, предотвращающее свертывание крови.
Для ускорения рассасывания фибриновых отложений в легких и других органах целесообразно использовать препараты — активаторы фибринолиза. Такими медикаментами могут быть, например, фибринолизин, стрептокиназа или урокиназа.
Ионы кальция, растворенные в крови, способны не только усиливать воспалительные реакции, но и принимать активное участие в тромбообразовании и отложении фибрина. Снижение его количества при пневмониях было бы очень желательно.
В некоторых работах было показано, что внутривенное введение больным COVID-19 растворов фосфатов значительно повышало их выживаемость при тяжелых состояниях. Теоретически это вполне оправдано потому, что ионы фосфора способны подавлять действие кальция.
Но, как мне кажется, главные усилия следует сосредоточить на том, чтобы не допустить в организме развития «цитокинового шторма» и направить инфекционный процесс по пути нормального иммунного ответа, с выраженным антителообразованием.
Известен ряд препаратов и методов, которые способны активно стимулировать именно гуморальный иммунитет и синтез антител. Наиболее эффективным из них является холекальциферол или витамин Д3.
Этот витамин очень важен для организма и используется как гормон. Рецепторы к нему имеются на очень многих клетках. В частности, на макрофагах. Воздействуя на эти рецепторы холекальциферол переключает макрофаги с выработки про-воспалительных цитокинов на анти-воспалительные, которые как раз подавляют воспаление и активно включают механизмы выработки антител.
В больших когортных исследованиях было показано, что значительный процент летальности при СOVID-19 в Италии и Испании и был связан именно с дефицитом у людей витамина Д3. Но дело не только в дефиците, который можно восполнить небольшим ежедневным приемом витамина в дозе 1-2 тыс ед.
При лечении, этот препарат может быть использован как лекарство, но для этого требуются значительно большие дозы. Вместе с тем следует помнить, что очень большие дозы витамина Д3, и особенно в течении длительного времени, могут оказывать токсическое воздействие на организм.
Другим, достаточно эффективным стимулятором гуморального иммунитета, является цинк, его соли и производные. Они усиливают многие ферментативные процессы в клетках и активируют В-лимфоциты. Положительный эффект от применения препаратов цинка при COVID-19 отмечен в целом ряде клинических исследований.
Усилить выработку антител можно препаратами гаммаглобулинов, даже не специфических. Простое переливание плазмы или крови — тоже может повысить выработку антител.
Но направить развитие иммунитета в сторону гуморального можно не только активируя его, но и подавляя реакции клеточного ответа.
Такие уже упомянутые препараты как кортикостероиды, хлорохин и моноклональные антитела — блокаторы цитокинов давно и традиционно используют как ингибиторы (блокаторы) клеточного иммунного ответа. Но применять их целесообразно только на более поздних этапах болезни, чтобы не мешать запуску иммунных процессов.
Какую роль в лечении заболеваний, вызванных коронавирусом играют антибиотики?
Важную роль. Сакраментальное откровение провинциальных врачей: «Вы же знаете, что антибиотики вирус не лечат» говорит об их банальном непонимании патогенеза. На вирусы антибиотики, безусловно, не действуют, но зато очень эффективно подавляют микробы, которые сильно осложняют инфекционный процесс. А это уже половина успеха.
В разных регионах эффективность антибиотиков может варьировать. Но сейчас, наибольший успех наблюдают при применении азалидов, цефалоспоринов последнего поколения и синтетических пенициллинов. В целом ряде экспериментальных работ отмечается, что Азитромицин (азалид) способен непосредственно подавлять развитие коронавируса и усиливать противовирусные эффекты многих препаратов.
Обычно антибиотикотерапию назначают с началом патологических процессов в легких, в которых активно участвуют микроорганизмы. Более раннее использование антибиотиков, в том числе и в целях профилактики, — это вопрос достаточно дискутабельный.
Применять лекарственные средства безусловно следует только в условиях стационара, либо под контролем лечащего врача. Даже применяя «народные средства», витамины и иммуностимуляторы — не мешает проконсультироваться с доктором. Это поможет избежать ошибок с дозировкой и с совместимостью с другими препаратами.
В целом же, лечение следует начинать как можно раньше и интенсивнее. Не откладывайте с обращением к врачу при первых же признаках COVID-19.
При отсутствии такой возможности — не забывайте о витамине Д3 и цинке, которые при начинающемся заболевании нужно принимать в довольно больших дозах (Д3 — 10 тыс.ед. и больше; цинк — 60-70 мг. по цинку). Однако и здесь лучше все-таки проконсультироваться с врачом, поскольку имеется ряд противопоказаний.
Для полоскания горла в домашних условиях можно использовать теплый раствор (не кипяток!) жженого сахара. В этот раствор можно добавить соли и немного соды. Чем чаще полоскать — тем лучше. Кстати, сам жженый сахар (только без соли и соды, конечно) полезно рассасывать и съедать. Где-то по 15-20 грамм в день.
И в заключение, буквально пару слов скажите о возможности ингаляционных методов применения препаратов.
К сожалению, очень мало опубликовано клинических работ по ингаляционной доставке лекарственных веществ непосредственно в бронхи и альвеолы. А здесь можно было бы эффективно использовать обыкновенный нибулайзер, который имеется в любой аптеке. Ведь, при лечении респираторных болезней, даже ингаляции простого раствора соды часто показывают неплохие результаты.
Дозы лекарственных препаратов при ингаляции требуются на порядок меньшие, чем обычно. И действуют они, в основном, местно. Поэтому такое лечение бывает более эффективным и безопасным.
В качестве примера можно привести работы врачей по использованию ингаляций даже такого токсичного препарата, как хлорохин. Авторы отмечают, что при применении всего 15-20% от терапевтической дозы они получили лучший лечебный эффект, чем от полных доз при традиционном методе. Думаю, что перспективы здесь тоже есть.
Спасибо Вам Петр Евгеньевич за столь обширное и полезное интервью. Уверены, что систематизированные факты, приведенные в ответах на наши вопросы интересны не только простым читателям, но и медикам.
Я со своей стороны хочу надеяться, что анализ подобных материалов натолкнет молодых исследователей на какие-то новые идеи и разработки. Буду этому очень рад и всегда готов им помочь.
Беседовал Виктор Михайлов
